萧卫计农合〔2016〕8号关于印发《萧县中医院临床路径管理试点病种按病种付费实施方案》的通知
来源:卫计委 作者:萧县人民政府 发表日期:2016-05-13 浏览次数:8895 次


县中医院:

为进一步深化医药卫生体制改革,强化医疗保障对医疗服务的监控作用,改革新型农村合作医疗支付方式,控制医药费用过快上涨,切实减轻参合患者医疗负担。根据省卫计委《安徽省县级医院临床路径管理试点病种按病种付费指导方案》(卫农秘〔2014〕292号)的文件精神,结合我县工作实际,经研究,制定了《萧县中医院临床路径管理试点病种按病种付费实施方案》,现印发给你们,请认真组织落实。

 

 

萧县卫生和计划生育委员会

                             二〇一六年四月二十五日

 

萧县中医院临床路径管理试点病种

按病种付费实施方案

 

为贯彻落实党中央、国务院和省委、省政府有关医药卫生体制改革的精神,推进县级公立医院临床路径管理试点工作,改革新农合支付方式,控制医药费用过快上涨,提高新农合基金使用效率和保障效能,根据省卫计委《安徽省县级医院临床路径管理试点病种按病种付费指导方案》(卫农秘〔2014〕292号)的文件精神,结合我县工作实际,制定以下实施方案。

一、指导思想

认真贯彻落实党中央、国务院和省委、省政府关于深化医药卫生体制改革的决定,加快完善新农合保障制度,探索建立新农合保障基金对定点医疗机构的合理补偿机制,进一步规范医疗服务行为,保障新农合基金安全,努力实现“人民群众得实惠,党和政府得民心,医疗机构得发展”的工作目标。

二、基本原则

(一)新农合基金定额支付、病人按实际费用的固定比例自付、超出定额部分的费用主要由定点医疗机构承担。

(二)合理划分试点病种,在合理补偿定点医疗机构服务成本的前提下,控制医药费用不合理增长。

(三)在保障基金安全的前提下,简化参合病人的报销手续和定点医疗机构的结算程序。

三、总体目标

在对即时结报的县级医疗机构服务成本进行合理补偿的同时,进一步提高基金支出的可预见性和可调控性,提高参合患者补偿待遇。

四、试点病种及费用标准

(一)从省遴选的181个病种中,以试点医院上报实行临床路径管理的病种为基础,优选22种作为我县中医院临床路径管理试点范围:慢性扁桃体炎、慢性支气管炎(急性发作期)、冠心病、胃十二指肠溃疡、脑梗塞(恢复期)、慢性胃炎、阑尾炎、腹股沟疝、胆囊/胆管疾病、乳腺良性肿瘤、肛周疾病、胃癌、食管癌、精索鞘膜积液、精索静脉曲张、下肢静脉曲张、甲状腺良性包块、卵巢良性肿瘤、子宫平滑肌瘤、子宫腺肌病、甲状舌管囊肿/鳃源性囊肿、隐睾或睾丸下降不全。

(二)根据安徽省县级医疗机构临床路径管理试点病种按病种付费指导定额标准,并参照我县县级医疗机构2014、2015年度收治上述病种的平均费用,作为该种疾病的标准定额。

对没有走完临床路径的病例且实际住院费用少于该病种定额费用50%的或住院天数不足于该病种平均住院日一半的病例,按普通住院补偿方案规定的起付线和报销比例执行。

五、试点医院

       萧县中医院

六、医疗费用和补偿费用的结算

(一)患者办理入院手续时,按照定额标准的自付比例预交住院费用,当实际住院费用超过定额时,再按相同比例续交预缴金。出院时根据实际住院费用按比例结算,多退少补。

(二)县农合办对定点医疗机构实行“定额支付”,按照即时结报的流程和基金支付定额定期将补偿款拨付给定点医疗机构。

(三)患者或其家属选择的超出常规范围的检查、治疗项目及材料费用不列入按病种付费范围。

(四)按病种付费时,不再按照新农合《药品目录》和《诊疗项目》计算其“可补偿费用”,也不再扣除起付线。

七、就诊管理

(一)参合农民因患本办法第四条规定的疾病住院治疗,即须以按病种付费管理。对列入按病种付费管理的,定点医疗机构应按照临床路径进行检查和治疗。

(二)实行协议制度,按病种付费管理的,患者入院3日内,定点医疗机构要与患者签订按病种付费协议,明确双方权利和义务,加强医患沟通。

(三)若出现严重合并症或并发症等变异情况,其住院费用可能超过定额标准2倍时,医疗机构必须及时书面报告县农合办,经县农合办现场调查审核同意后,方可退出按病种付费。对当次住院医药费用超过定额2倍以上(不含2倍整)的“特殊病例”,其超过定额2倍以上部分的费用,新农合基金可按50%追补给医疗机构,但追补的“特殊病例”须控制在该医疗机构年度内收治的该病种病例总数的5%以内。

八、监督与管理

(一)定点医疗机构及其医务人员要充分认识临床路径管理试点按病种付费的重要意义,加强内部管理,严格成本核算,规范医疗行为,严格技术准入,保证医疗安全和医疗质量。

(二)凡是发生下列情况之一,新农合基金全额拒付医疗机构垫付的报销款或取消医疗机构相关病种的新农合定点资格。情节严重的,取消其相关科室的新农合定点资格甚至医疗机构的新农合定点资格:

    1.以年龄、健康状况、合并症、并发症等为由,对符合

按病种付费的患者不执行按病种付费的路径。

2.串换主要诊断与次要诊断的位次,退出按病种付费的路径,损害病人利益。

3.将定额范围内的费用通过门诊取药、门诊检查、外购处方、分解名目等方式排除在定额范围之外,变相增加患者自费费用。

4.拒收、推诿重症病人或将重症患者分解住院,损害病人利益或增加新农合基金支出。

5.因实行按病种付费而降低服务标准、服务质量。

6.其他违反按病种付费政策规定的。

(三)医疗机构不得拒收、推诿重症病人,一经发现,将追究相关人员责任;造成纠纷的,由医疗机构承担全部责任。

(四)县农合办将临床路径管理试点病种按病种付费工作纳入对定点医疗机构的考核指标,建立按病种付费信息反馈制度,每月将执行情况反馈给定点医疗机构,定点医疗机构对反馈的信息要认真分析研究,切实完善管理并采取控制措施。

(五)医疗机构要与相关科室,科室要与诊疗组医务人员层层签订责任状,确保按病种付费完全执行到位。医疗机构内部要建立强效激励机制,严格按照临床路径合理用药、合理检查、合理施治,对按病种付费实际执行率达到95%以上的医务人员,给予奖励。医疗机构必须将此项工作的奖励措施在院内公布,并报县级卫生行政部门和新农合管理经办机构备案。

本方案由萧县卫生与计划生育委员会负责解释,自2016年4月26日起执行。

 

附:萧县中医院临床路径管理试点病种按病种付费定额标准、基金支付定额及患者自付比例

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