萧卫计农合〔2016〕2号关于印发萧县2016年新农合大病保险 统筹补偿方案的通
来源:卫计委 作者:萧县人民政府 发表日期:2016-05-27 浏览次数:8823 次


 

萧县新型农村合作医疗管理办公室、中国人民财险保险股份有限公司萧县支公司、各新农合定点医疗机构:

现将《萧县2016年新农合大病保险统筹补偿方案》印发给你们,请遵照执行。

 

 

 

萧县卫生和计划生育委员会             萧县财政局

                                 二〇一六年一月一日 

 

萧县2016年新农合大病保险统筹补偿方案

 

为进一步巩固完善我县新农合大病保险制度,着力提高大病保险保障水平,减轻高额费用患者经济负担,根据《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》(国办发[2015]57号)、《省政府办公厅关于巩固完善城乡居民大病保险制度的实施意见》(皖政办[2015]55号)以及《安徽省新农合大病保险指导方案(2016版)》(卫基层秘[2015]643号)的文件精神要求,结合我县实际,制定本方案。

一、原则与目标

坚持“以人为本、保障大病、政府主导、专业承办、政策联动”的基本原则, 2016-2017年度,进一步巩固完善我县新农合大病保险制度,逐步提高统筹层次,逐步提高筹资水平和保障水平,大病保险分段补偿比例最低不少于50%,并通过紧密衔接新农合基本医疗保障及医疗救助等制度,有效减少参合大病患者家庭灾难性医疗支出。由中国人民财险保险股份有限公司萧县支公司承办新农合大病保险,加强承办能力建设,推进大病保险即时结报与简便结报,提高工作效能。

二、基金筹集

新农合大病保险基金按照每年度每参合人口18元的标准进行总预算,从我县新农合累计结余中列支;实际按上年度我县新农合运行基础数据进行计算列支。

三、基金管理

(一)基金用途。大病保险基金按照规定比例支付新农合大病保险合规可补偿费用;支付大病保险合同约定的商业保险机构合理盈利。

(二)基金账户。承办新农合大病保险的商业保险机构设立收入账户和赔付支出账户,大病保险业务须实行专账管理、单独核算,封闭运行。

(三)基金拨付。新农合大病保险合同约定额(人均筹资标准*参合人数),应按季度从新农合基金财政专户拨付至商业保险公司的收入账户。拨付时间按基金进度合理拨付。

(四)盈利率。遵循“保本微利”的原则,新农合大病保险盈利率为2.0%。

(五)基金结算。按照以下顺序进行合同年度基金结算。原则上,应在参合年度次年3月份底之前完成合同年度大病保险赔付,在4月底之前完成大病保险基金盈亏结算。

1.提取盈利。在一个合同年度内,承办商业保险公司首先按照统筹地区大病保险专项基金预算总额×盈利率预算提取盈利部分,提取盈利部分后的专项基金数额作为盈亏结算的基数(利息不计入基数)。

2.结余返还。商业保险公司赔付合同年度大病保险补偿款后,如有结余,结余部分全部返还新农合基金专户。

3.风险分担。商业保险公司赔付合同年度大病保险补偿款后,如出现亏损,非政策性亏损部分全部由商业保险机构承担;对因政策性调整、突发重大公共卫生事件等导致的大病保险基金亏损,由新农合基金与商业保险公司分担,具体分摊比例由统筹地区与承办商业保险公司在合同中约定。

四、规范合同管理

县新农合经办机构按照省统一的合同范本与中国人民财险保险股份有限公司萧县支公司签署新农合大病保险“分合同”,明确双方的责任、权利和义务。加强对承办商业保险机构的监管,确保承办商业保险公司按规定及时足额支付赔款。建立以保障水平和参合人满意度为核心的考核办法,促进承办商业保险公司提高服务质量。因违反合同约定,或发生其他严重损害参合人权益的情况,合同双方可以提前终止或解除合作,并依法追究责任。

五、补偿办法与标准

(一)计算大病保险合规可补偿费用。大病保险合规可补偿费用列入新农合大病保险补偿范围。参合年度,参合农民享受大病保险待遇时间与享受新农合基本医疗保险待遇时间规定一致。

计算公式:大病保险合规可补偿费用=参合患者住院及特慢病门诊医药费用—不合规费用—新农合已补偿费用—原新农合补偿起付线(多次起付线累计计算)—大病保险起付线。

大病保险合规可补偿费用可以单次住院计算,也可以多次住院及特殊慢性病门诊费用累加计算。按病种付费病种住院患者,新农合已补偿费用=实际住院医药费用-患者自付费用。

(二)大病保险不合规费用范围。下列医药费用列入新农合大病保险不合规费用范围:

1.新农合起付线标准以下个人自付部分。

2.在省内非定点医疗机构、Ⅴ类医疗机构发生的医药费用。

3.被纳入预警管理的省外医疗机构住院发生的医药费用。

4.在非医疗机构发生的所有药品、材料等费用。

5.门、急诊(不含特殊慢性病门诊)发生的医药费用。

6.《安徽省新农合报销药品目录》规定的单味或复方均不支付的中药饮片及药材费用;单味使用不予支付的中药饮片及药材费用。

7.各类器官、组织移植的器官源和组织源。

8.单价超过0.5万元的新农合基金不予支付以及支付部分费用的检查、治疗类项目,超过0.5万元以上部分的费用(系统设置最高限价)。即:该类项目按照(0.5万元*数量)计入合规费用。

9.单价(计价单位:支、瓶、盒)超过1万元的药品,超过1万元以上部分的费用(系统设置最高限价)。即:该类药品按照(1万元*数量)计入合规费用。

10.单价(最小使用计价单位)超过3万元的医用材料,超过3万元以上部分的费用(系统设置最高限价)。即:该类医用材料按照(3万元*数量)计入合规费用。

11.临床使用第三类医疗技术(造血干细胞移植治疗血液系统疾病技术除外)的费用。

12.同时超出《全国医疗服务价格项目规范(2012年版)》与《安徽省医疗服务价格》规定的医疗服务项目所产生的医药费用。

13.超出安徽省《医疗服务价格》规定的收费标准,超出标准部分的医疗服务费用(大病保险系统设置最高限价)。

14.享受新农合定额补助的住院分娩(含手术产)当次住院发生的医药费用。

15.因意外伤害产生的医药费用。

16.各类非功能性整形与美容、各种医疗技术鉴定、司法鉴定、工伤鉴定、伤残鉴定、计划生育病残儿鉴定等原因产生的一切医药费用:出国和出境期间发生的一切医药费用;应当由工伤保险、生育保险基金和第三方承担的医药费用;

17.因突发性疾病流行和自然灾害等因素造成大范围急、危、重患者的医药费用。

18.超出医疗机构所在省《医疗服务价格》规定的收费标准,超出标准部分的医疗服务费用。(各种特需医疗服务项目)

19.我县规定的其它不列入合规范围的医药费用。

(三)起付线。

大病保险起付线为1.8万元,并依据新农合及大病保险运行情况进行动态调整。

贫困户大病保险起付线规定。原则上,贫困户大病保险起付线减半计算,贫困户对象范围由省政府或省级民政、扶贫等部门另文规定。持有规定的贫困户证件的参合患者(以持证为准)方可享受大病保险起付线倾斜标准。贫困户数据库与新农合大病保险信息系统要互联互通。

(四)分段补偿比例。大病保险合规可补偿费用分费用段设定补偿比例(表1),各费用段补偿额累加得出大病保险总补偿额。

表1:新农合大病保险合规可补偿费用分段补偿比例

费用分段

补偿比例(%)

0-5万

50%

5-10万

60%

10-20万

70%

20万以上

80%

(五)大病保险补偿封顶线。

参合患者当年住院获得大病保险补偿累计最高限额为20万。

(六)其他补偿。

1.父亲或母亲仅一人参合的,其未参合新生儿当年仅享受大病保险待遇的一半。

2.跨年住院的参合患者按出院日期计算大病保险补偿额。

六、报销方式与材料

(一)报销次序。参合患者先办理新农合报销,后办理大病保险报销。自行购买商业保险的大病患者,原则上先办理商业保险报销,再凭发票复印件(加盖原件收存单位公章)申请新农合报销及新农合大病保险报销。重复参加基本医疗保险的,不得重复报销,一律凭发票原件办理其中一种基本医疗保险报销。未享受新农合基本医疗保险待遇的,不得享受新农合大病保险报销待遇。

(二)报销频次。大病患者可选择以单次住院费用结报大病保险补偿,也可选择以多次住院及特殊慢性病门诊累计费用结报大病保险补偿。参合年度内办理第2次及第2次以上大病保险补偿,本着利益最大化原则,重新累计大病患者前次及本次大病保险合规可补偿费用,分段计算大病保险补偿总额,减去前次大病保险已补偿额,得出本次大病保险应补偿额。

(三)报销流程。

1.中国人民财险保险股份有限公司萧县支公司在县新农合管理办公室大厅办理大病保险结报。参合年度单次住院或者多次住院及特殊慢性病门诊累计合规可补偿费用达到新农合大病保险起付标准的,在县新农合管理办公室办理大病保险结报,原则上在参合年度次年3月份之前完成结报服务。

2.对符合大病保险补偿条件的参合大病患者,商业保险机构要精简结报材料、简化结算流程、主动及时提供大病保险审核、报销服务。参合患者新农合大病保险补偿所需材料齐全的,承办大病保险的商业保险机构要及时办理补偿;材料不全的,应一次性告知所需材料,最大限度的方便参合患者办理大病保险补偿。

(四)报销材料。大病保险补偿所需材料:

1.参合居民身份证原件;

2.参合患者本人银行卡;

3.新农合补偿结算单;

4.费用清单,或加盖原件收取单位公章的复印件;

5.出院小结,或加盖原件收存单位公章的复印件;

6.特殊慢性病患者提供慢性病证,或者三级以上医疗机构出具的特殊慢性病诊断证明、门诊病历;

7.医疗机构费用发票,或加盖原件收存单位公章的复印件;

8.县新农合管理办公室规定的其他需提供的证明材料。

七、其他管理要求

(一)建立和完善新农合大病保险信息系统。商业保险机构应建立大病保险结算信息系统,并与新农合、医疗机构的信息系统之间实现互联互通,通过交换和共享大病保险对象的补偿数据,实现自动化大病补偿结算。

(二)新农合经办机构要制定新农合大病保险实施方案,完善政策措施,做好制度衔接,完善对商业保险公司的合同管理与考核管理,强化对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管,推行新农合支付方式改革,严控医药费用过快上涨与不合理增长。

(三)承办商业保险机构要建立专业队伍,加强能力建设,开展大病保险舆论宣传和政策解释工作,简化报销材料与报销流程,认真履行大病保险合规费用审核及结报,完善优化信息系统及相关支持条件,提供新农合基本医保与大病保险结报服务。

(四)由承办商业保险机构要做好舆论宣传和政策解释工作。

(五)本方案从2016年1月1日起开始实施。

(六)本方案由萧县卫生计生委和萧县财政局共同负责解释。



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